ОСТОРОЖНО КЛЕЩ!

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы клещевого энцефалита в России связана, в первую очередь, с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Тенденция последних лет – возникновение эпидемических вспышек клещевого энцефалита, повышение заболеваемости и распространение инфекции в ранее благополучные регионы. Все это связано с потеплением климата, возросшим количеством  клещей, их активностью и зараженностью вирусом.

Неблагоприятное развитие эпидемической обстановки по клещевому энцефалиту  выдвигает на первый план проблему рациональной организации его профилактики.

Значимость проблемы передачи клещами инфекций определяется возможными смертельным исходом, инвалидностью, переходом в хроническую форму, а также очень высокой стоимостью лечения.

Клещевые инфекции: что это такое?

К основным клещевым инфекциям медики относят заболевания, которые человеку передаются во время укуса данного насекомого. В настоящее время врачи выделяют:

1. Клещевой энцефалит, возбудителем которого является вирус клещевого энцефалита (http://encephalitis.ru/);
2. Клещевой боррелиоз или болезнь Лайма, причиной которой считается спирохета рода Borrelia (http://medportal.ru/enc/infection/zoo/3/http://encephalitis.ru/index.php?newsid=85);
3. Человеческий гранулоцитарный эрлихиоз, источником которого служит внутриклеточный паразит Ehrlichia phagocytophila (http://www.medbiol.ru/medbiol/infect_har);
4. Человеческий моноцитарный эрлихиоз, возбудителями которого являются внутриклеточные паразиты рода Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia muris (http://medbiol.ru/medbiol/infect_har/0047106a.htm).

Самыми распространенными из перечисленных заболеваний считаются клещевой энцефалит и боррелиоз. Заражение на территории Томской области возможно с апреля по сентябрь.

Самая тяжелая ситуация для человека может возникнуть тогда, когда одновременно могут быть переданы 2-3 возбудителя — сразу возникает три заболевания, то есть иммунная система должна специфически реагировать на многие из них. В связи с этим фактически каждое из этих заболеваний утяжеляется. Для того чтобы эффективно вылечить их все, врач, безусловно, должен знать о том, что он лечит, то есть каким заболеванием на данный момент болен этот пациент, будет ли это моноинфекция или микс-инфекция. Все это можно подтвердить только лабораторными методами.

Заражение возможно:

Подвергнуться нападению клеща можно:

• при посещении неблагополучных по КВЭ территорий в лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках;
• при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми – на одежде, с цветами, ветками и т.д..

                           Заразиться можно при:

• при раздавливании клеща или расчёсывании места присасывания;
• при употреблении в пищу сырого молока коз, коров, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке.
• Клещи – хранители возбудителя болезни и его переносчики

                                   «Место жительства» клещей.

Излюбленными местами обитания клещей являются смешанные леса, которые, кстати сказать, занимают половину лесного массива страны. В таких местах ландшафт довольно пестрый. Разнообразна растительность: древесные породы, кустарники, высокий травостой. Леса часто перемежаются с открытыми полянами, поросшими высоким разнотравьем. В таких местах существуют благоприятные условия для жизни млекопитающих и птиц, которые находят здесь себе не только пищу, но и укрытие. Они и являются прокормителями клещей. Обнаруживаются клещи в небольших березовых и хвойных лесах. Менее опасны в смысле возможности встречи человека с клещом – переносчиком заболевания – хвойные леса (сосновые, кедровые, пихтовые, еловые) без травянистого покрова: здесь земля обычно покрыта мхом, старым валежником, кустарник отсутствует. Животный мир таких лесов беден, поэтому нет подходящих условий для жизни клещей. Обитают они обычно в затененных лесах с густым подлеском, высоким травостоем, большим слоем лесной подстилки и множеством гнилых пней. Клещи влаголюбивы, не переносят сухого воздуха и прямых солнечных лучей, которые действуют на них губительно. В типичных местах обитания клещей они распространены неравномерно. Их скопления обнаруживаются вдоль звериных и людских троп, на обочинах лесных дорог, в местах массового гнездования птиц, вблизи нор грызунов и других местах, где встреча с прокормителем наиболее вероятна. Так, сборы клещей показали, что 83% их найдено на обочинах дорог и лесных тропах и только 17% – в глубине тайги.

                                           Питание клеща.

В течение нескольких секунд или даже долей секунды происходит впрыскивание слюны в предротовую полость и всасывание жидкой крови, затем наступает состояние покоя. Эти моменты чередуются между собой. Таким образом, кровососание не является непрерывным актом поступления крови в организм клеща. Если клещ содержит вирус, то он вместе со слюной проникает в раневую полость прокормителя. Специальными исследованиями установлено, что возбудитель болезни в больших концентрациях содержится в слюнных железах и поступает в организм животного в течение всего периода кровососания. Образующаяся ранка вследствие присасывания клеща может быть местом проникновения в организм животного или человека и других микробов.

Взрослые клещи питаются, присасываясь преимущественно к крупным животным. Так как передвигаются они медленно, то в ожидании прокормителей забираются на стебли трав, стволы деревьев на высоту 25-30 см и до метра, реже выше, и подкарауливают добычу. Устроившись на самом кончике травинки, они выдвигают переднюю пару ножек, на которых расположены хорошо развитые органы обоняния, и, поводя ими в воздухе, ждут, пока кто-нибудь не пройдет мимо.

Клещи лишены зрения, но обладают прекрасным обонянием. Запах человека или животного они определяют за 3-5 м, что позволяет им принять одну из удобных поз для нападения. В литературе описано несколько поз нападения клеща. По наблюдениям, клещ, сидя на травинке, при приближении животного проявляет беспокойство, поводит передними ножками и пытается зацепиться за него. При первом прикосновении с прокормителем клещ прицепляется передними лапками и только тогда отпускает стебелек, на котором удерживался до этого. Если прицепиться ему не удается, то он падает и может преследовать животное до 10 м. Если добыча неподвижна, то клещи ползут к ней. Прицепившись к одежде человека, клещ старается проникнуть под нее, что требует некоторого времени. Попав на тело, клещ ищет подходящее место для присасывания, на что может быть затрачено до часа и больше времени. Чаще клещи присасываются в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, поэтому при осмотрах на эти места следует обращать особое внимание.

В течение суток активность клещей к нападению неодинакова. В теплые дни наиболее агрессивными они бывают с 8 до 11 ч. С наступлением жары они становятся малоактивными. Возобновляется их агрессивность с 17 до 20 ч. В пасмурные дни активность их в течение дня почти не меняется. Во время дождя активность клещей резко снижается или прекращается, но в моросящий дождь они могут нападать на человека и животных. Так как на поиски животных-прокормителей у них уходит иногда много времени, то практически в течение летнего сезона клещу удается осуществить лишь однократное кровососание. Вследствие этого в течение года происходит обычно лишь одна стадия развития клеща. Весь цикл развития клеща в условиях России продолжается от 3 до 7 лет, но сроки эти зависят от температуры воздуха, характера лесного ландшафта, погодных условий и наличия прокормителей.

Биологическая активность клещей ограничена теплым периодом года. Только в это время происходит питание и осуществляется цикл развития клещей. В зимний период их жизнедеятельность прекращается. Зимуют клещи в той стадии, в которых их застало холодное время (яйцо, личинка, нимфа, имаго). Во всех стадиях развития они перезимовывают лишь с небольшим запасом пищи, которую получили от предыдущей стадии метаморфоза. Напившиеся крови, клещи, личинки, нимфы, не успевшие полинять летом, уходят на зимовку сытыми, однако в таком состоянии они плохо переносят холодное время и многие из них гибнут. С наступлением теплых дней клещи переходят к активному образу жизни, что отмечается довольно рано.

Однако наибольшая опасность заражения наблюдается в мае и июне, когда перезимовавшие клещи начинают вести активный образ жизни. Клещи в большом количестве выявляются во второй половине мая и в июне, но уже к концу июня и в июле численность их резко падает. В соответствии с этим уменьшается и риск заражения. Напившийся крови клещ, как правило, эпидемиологической роли в течение данного сезона не играет. Вместе с тем следует иметь в виду, что в течение всего теплого периода года существует возможность заражения человека. Нам неоднократно приходилось встречать лиц в сентябре и даже в октябре, на одежде и теле которых были клещи. После заражения проходит некоторое время (инкубационный период), прежде чем выявляется болезнь. Итак, следует помнить, что заболевание возникает лишь при определенных условиях и обычно в весенне-летнее время года.

                                         Присасывание клеща.

Голодные иксодовые клещи распределяются на территории природного очага крайне неравномерно. Это связано с отпадением клещей с прокормителей на путях их передвижения, а также малой подвижностью самих клещей. По траве и кустарнику взрослые клещи поднимаются на высоту до 50-150 см, где находятся в позе ожидания (см. фото). Клещ поджидает свою жертву, определяя наличие подходящего хозяина с помощью специального органа по концентрации углекислого газа и тепловому излучению. При приближении к ним животного или человека они принимают подстерегающую позу, выставляя передние конечности навстречу возможному прокормителю. Если хозяин приближается к ним вплотную, касаясь травы и ветвей кустарников, то они быстро переходят на него, цепляясь за шерсть или одежду. Затем с одежды пробираются снизу вверх и там, где это возможно, заползают под одежду или в волосяной покров головы. На теле человека клещи чаще всего прикрепляются к коже в волосистой части затылка, шеи, в подмышечной и паховой областях, в области пупка, в промежности, под лопатками и по ходу позвоночника, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела. После этого они осторожно разрывают хелицерами кожные покровы, закрепляются ими на месте кровососания и проталкивают хоботок вглубь кожи, сопровождая обильным выделением слюны. Она обезболивает место укуса и предотвращает свертывание крови.

Клещ в подстерегающей позе.С момента заползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит несколько часов. Прикрепление и присасывание к телу в большинстве случаев остаются незамеченными. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться от нескольких дней до трех недель. После отпадения клеща на месте его питания, при осмотре кожных покровов человека, можно обнаружить первичный аффект в виде воспалительного, болезненного при ощупывании инфильтрата диаметром до 3-5 мм с корочкой в центре, который сохраняется в течение 2 – 3 недель.

Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев и кустарников, или садится на траву. Кроме того, оставшись на одежде, на вещах, они могут перейти на человека через несколько дней после выхода людей из очага. Также они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

                                     Вирус клещевого энцефалита.

Вирус клещевого энцефалита относится к семейству флавивирусов (типовой вирус – вирус желтой лихорадки), экологическая группа арбовирусов, то есть передающиеся через членистоногих.

Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (-60° С и ниже), в высушенном состоянии сохраняется много лет. Кипячение при 100° С инактивирует вирус через 2 мин, в горячем молоке (около 60° С) вирус погибает уже через 20 мин. Инактивирующим действием на вирус обладают фенол, формалин, спирт, другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.

                                 Цикл передачи заболевания.

Рассмотрим вкратце цикл передачи инфекции: вирус-переносчик-жертва.

Основным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи. Вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике и слюнных железах. Вирус сохраняется в течение всей жизни клеща, передается от поколения к поколению.

Инфицированность клещей (вирусофорность, количество зараженных ВКЭ клещей по отношению к общему количеству клещей, собранных в этом очаге, выраженная в %) отличается от региона к региону, изменяется циклически по годам. Диапазон вирусофорности клещей составляет от 1 до 20%.

В антропургических очагах (природные очаги в местах, подвергшихся антропогенному воздействию, например выпасы домашнего скота, вырубки) зараженность клещей вирусом достигает намного более высоких показателей: 24,5% — в Пермской области; 34,7% — в Кировской области; 57,8% — в Новосибирской области. В одном высоковирусофорном клеще содержится до 10 миллиардов вирусных частиц, и попадание в кровь человека одной миллионной доли вирусного пула может быть достаточно для развития инфекции.

Человеку вирус передается при присасывании инфицированного клеща, при его раздавливании, при употреблении в пищу зараженного вирусом сырого козьего или коровьего молока (алиментарный путь заражения). Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи — животные-прокормители — клещи.

Инфицирование человека для вируса клещевого энцефалита является биологически тупиковым направлением, поскольку вирус дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.

При обращении граждан в круглосуточный кабинет экстренной профилактики клещевых инфекций проводятся следующие мероприятия:

1. При наличии клещапроводится его исследование на содержание антигена вируса клещевого энцефалита (АГ ВКЭ), а также на определение ДНК патогенных боррелий (болезнь Лайма).
2. При невозможности исследования клещапроводится исследование крови на наличие АГ ВКЭ через 24 часа от момента присасывания клеща.
3. При наличии у обратившихся клинических симптомов (высокая температура, головные боли, боли в мышцах и суставах) и эритемы в месте присасывания клеща – проводится забор клеща или крови на исследование, и пациент направляется в специализированный стационар.
4. Для экстренной профилактики после присасывания клеща используют человеческий иммуноглобулин против КВЭ, который эффективен в течение первых 72 часов после присасывания клеща, поэтому необходимо как можно быстрее обратиться в кабинет экстренной профилактики клещевых инфекций, которые работают круглосуточно.

Противоклещевой иммуноглобулин вводится лицам:

• не привитым против КВЭ;
• получившим неполный курс прививок;
• имеющим дефекты в вакцинальном курсе;
• не имеющим документального подтверждения о профилактических прививках;
• привитым – при многократном присасывании или одновременном присасывании нескольких клещей на основании наличия в клеще или крови пострадавших АГ ВКЭ.

Беременность не является противопоказанием для введения противоклещевого иммуноглобулина.

1. При невозможности исследования клеща или крови рекомендуются с целью экстренной профилактики противовирусные препараты, индукторы интерферона, которые применяют в следующих случаях:

• при обращении пострадавших позже 3-х дней после присасывания клеща;
• у привитых против клещевого энцефалита (получивших минимум 3 прививки против КВЭ);
• при наличии реакции на введение иммуноглобулина в прошлом;
• в случае если пострадавший уже получал экстренную профилактику иммуноглобулином ранее в течение эпидсезона 2011 года.

Взрослым рекомендуют: Йодантипирин, Амиксин, Циклоферон, Ридостин. Детям: Анаферон детский, Ликопид, Полиоксидоний. У препаратов имеются противопоказания. Назначаются только врачом индивидуально.

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита и йодантипирин вводятся бесплатно жителям г. Томска (в том числе проживающии в: п.Светлом, с.Тимирязевском, с.Дзержинском, д.Лоскутово, д.Эушта, д.Киргизка. ж.д. Копылово –всвязи с присоединением к территории г.Томска), Томской области и ЗАТО Северск следующим категориям населения: детям, студентам, пенсионерам и работникам бюджетной сферы; по предъявлении паспорта или страхового медицинского полиса ОМС:

• детям до 7 лет, не сохранившим клеща, однократно при обращении в кабинет экстренной профилактики клещевых инфекций;
• детям до 7 лет, сохранившим клеща, только при положительном результате исследовании клеща на КЭ;
• детям старше 7 лет – при положительном результате исследовании клеща, крови на КЭ;
• бесплатно всем обратившимся детям из детских загородных летних оздоровительных учреждений – в день обращения в кабинет экстренной профилактики клещевых инфекций, с согласия родителей, не дожидаясь результатов  исследования клеща или крови (если иммуноглобулин не введен на месте – в летнем оздоровительном учреждении);
• взрослым при положительном результате исследования клеща, крови на КЭ;
• вводить иммуноглобулин в течение первых 3-х дней после присасывания клеща;
• при множественных присасываниях иммуноглобулин вводится привитым лицам, имеющим полный курс вакцинации против КВЭ.

Остальным лицам – за счет собственных средств или средств ДМС.

5. Экстренная профилактика ИКБ (болезнь Лайма) антибиотиками проводится только при подтверждении наличия боррелий при исследовании клеща.Детям не проводится.

При невозможности исследования клеща рекомендуется проведение экстренной антибиотикопрофилактики без исследования клеща, предупреждая пациентов о возможных побочных реакциях в виде дисбактериоза, аллергических реакциях и пр.

По назначению врача применяется один из следующих антибактериальных препаратов: Амоксиклав (Панклав), Сумамед (Азитрокс, Хемомицин), Бициллин.

6. Рекомендуется пациентам, по их желанию, исследование крови на эрлихиоз, анаплазмоз, лихорадку Западного Нила (ИФА), за счет собственных средств граждан.

Рекомендации людям, подвергшимся укусу клеща:

• избегать перегревания, переохлаждения, стрессов;
• исключить прием алкоголя;
• проводить мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма (прием поливитаминов, адаптогенов);
• наблюдение за своим состоянием (артериальное давление, измерение температуры тела).

После присасывания клеща в течение 2 месяцев все пострадавшие в обязательном порядке наблюдаются у врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства с обязательным клиническим осмотром и термометрией. При повышении температуры или появлении клинических признаков заболевания пациенты направляются на госпитализацию.

Помните, что своевременное обнаружение клеща, а затем раннее обращение за медицинской помощью и своевременное лечение способствуют предупреждению и благоприятному исходу заболевания.